Informations sur les blessés médullaires

Informations sur les blessés médullaires

Voici des informations de plus sur ma santé. C’est un travail publié par un groupe de neurologues, médecins et docteurs spécialistes des traumatismes de la moelle épinière. Cependant il faut juste retenir que BEAUCOUP de pays d’Afrique ne possèdent pas les infrastructures médicale et toutes les unités de prise en charge rapide des blesses médullaires. Du coup le taux de mortalité suite aux escarres, opérations manquées, complications urinaires et sphincter, et d’autres négligences sont encore très courant. En plus le coût très élevés des opérations chirurgicales et de prise en charge poussent beaucoup de malades a attendre dans la douleur la mort dans un coin d’une maison quel conque.

On a souvent tendance à généraliser les paralysés comme des personnes ayant les mêmes symptômes ; hélas c ‘n’est pas le cas. Car s’ils ont en commun un état de paralysé extérieur les complications et le vécu de la maladie varie d’un individu à l ‘autre. Certains des conseils avancés ne peuvent pas être appliqué sur le continent où bien chez tout les patients, néanmoins à titre d informations il est bien de savoir comment se vit l’état de paraplégique où de tétraplégique

PARAPLÉGIE ET TÉTRAPLÉGIE

D’ORIGINE TRAUMATIQUE

Paraplégie et tétraplégie d’origine traumatiquDOSSIER

La paraplégie se définit comme une atteinte des deux membres inférieurs,la tétraplégie comme une atteinte des quatre membres. Il en existe de multiples causes : tumorales, infectieuses, inflammatoires (sclérose en plaques, maladie de Behcet), vasculaires. L’étiologie la plus fréquente est traumatique. Les données épidémiologiques montrent que les personnes atteintes sont majoritairement des hommes jeunes, et que les accidents de la voie publique sont la cause la plus fréquente de lésion médullaire. Grâce à la médecine d’urgence et à la réanimation, les personnes atteintes de lésion cervicale, même haute, survivent.

Les études montrent que, parmi les blessés médullaires, la proportion de tétraplégiques est en augmentation, représentant environ 50 % des blessés médullaires (BM), soit près de 700 nouveaux cas par an en France. La prise en charge en services de médecine physique et de réadaptation ne peut être réduite à la prise en charge des troubles moteurs. En effet, la prise en charge se centre non seulement sur les déficiences associées (troubles respiratoires, vésico-sphinctériens, génito-sexuels, neuro-orthopédiques, neurovégétatifs, phénomènes douloureux), mais permet également de pallier aux incapacités et de réduire le handicap de ces personnes, par les techniques classiques de rééducation couplées aux progrès chirurgicaux et technologiques spectaculaires de ces dernières années. L’évaluation des déficiences existantes est ainsi la première étape de la prise en charge du blessé médullaire. Elle permet de définir les capacités et incapacités du blessé, de proposer des objectifs en terme d’autonomie, en potentialisant les capacités restantes et/ou en proposant diverses interventions techniques ou chirurgicales: les possibilités de réanimation du membre supérieur, par exemple, seront abordées ici. La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens et génitosexuelle s’est également enrichie de nombreux traitements médicamenteux et uro-chirurgicaux et fera l’objet d’une mise au point. Nous ne parlerons pas ici du choix et des types de fauteuil roulant, ni des aides domotiques ou robotiques actuellement disponibles. Dans la deuxième partie de ce dossier, seront décrites les aides techniques disponibles et les aménagements possibles des véhicules en vue d’une conduite automobile autonome. Enfin, les éléments importants du suivi médical seront également détaillés, afin d’optimiser la prise en charge des blessés médullaires en ambulatoire.

DO _ ÉVALUATION DES

DÉFICIENCES ET INCAPACITÉS

clinique, neurologique et orthopédique

L’évaluation des déficiences d’un blessé médullaire se base sur un examen clinique neurologique, orthopédique et général. La précision de l’évaluation des troubles et déficits permet d’adapter la prise en charge et de prévenir, rééduquer et/ou compenser ses incapacités.

Laurence Mailhan*, François Genêt**

SSIER

L’évaluation des déficiences se base sur un examen clinique neurologique mais également orthopédique et général. Elle s’aide de la classification ASIA qui permet de définir les différents niveaux neurologiques(moteur, sensitif) et d’adopter un langage clair, commun au niveau international.

La détection de certains troubles liés à l’atteinte médullaire permet leur prise en charge et leur traitement. Enfin, la précision de l’évaluation des déficits permet d’appréhender les incapacités qui en découlent, de les prévenir, de les rééduquer et/ou de les compenser, afin d’améliorer au maximum l’autonomie finale du blessé médullaire en lui proposant une réadaptation réaliste et adaptée.

LES DÉFICIENCES MOTRICES ET SENSITIVES

Pour la classification des déficiences motrices et sensitives, on utilise la classification

neurologique internationale des lésions médullaires ASIA-IMSOP, publiées en 1994 (1).

❚ Le niveau moteur

Il correspond au groupe musculaire clé le plus distal coté à 3 ou plus, les segments plus proximaux étant tous cotés à 5. Les groupes musculaires clés sont: fléchisseurs du coude (C5), extenseurs de poignet (C6), extenseurs du coude (C7), fléchisseurs des doigts (C8), abducteurs des doigts (auriculaire-T1), fléchisseurs de hanche (L2), extenseurs du genou (L3), fléchisseurs dorsaux du pied (L4), extenseurs du gros orteil (L5), fléchisseurs plantaires du pied (S1). La contraction anale volontaire est également testée (oui/non), elle explore les segments S4-S5. Les cotations pour chaque groupe musculaire clé vont de 0 à 5 (Tab. 1). Le score moteur, somme des scores de chaque groupe musculaire (maximum 100), est peu utilisé en pratique.

❚ Le niveau sensitif

Il correspond au dermatome le plus distal ayant une sensibilité normale au piquer et au toucher des deux côtés. Quand le niveau sensitif se situe dans une zone non explorée par un

groupe musculaire clé (C1 à C4, T2 à L1, S3 à S5), le niveau moteur est désigné comme le niveau sensitif. Les points clés sensitifs sont représentés sur la figure 1. Leur cotation va de 0 à 2. La sensibilité anale (oui/non) est également testée, elle explore les dermatomes S4-S5.

❚ Le niveau neurologique

Il est défini comme étant le niveau le plus distal où sensibilité et motricité sont intactes. La définition

française qui considérait le niveau neurologique comme le premier métamère atteint a été abandonnée au profit de la définition anglo-saxonne.

❚ Caractère complet ou incomplet de la lésion

Lors de la période aiguë, de choc spinal, il faudra bien se garder de poser un diagnostic de lésion complète. Une lésion est dite complète s’il n’existe pas de fonction motrice ou sensitive dans les derniers segments sacrés. Une lésion est dite incomplète, s’il existe une fonction motrice ou sensitive sous le niveau neurologique, incluant les derniers segments sacrés. S’il existe une fonctionmotrice (contraction volontaire du sphincter anal) ou sensitive (piquer ou toucher dans les dermatomes S4-S5 ou sensibilité anale au TR) dans les derniers segments sacrés, on parle d’épargne sacrée. Pour définir ce caractère complet ou incomplet de la lésion, on utilise la classificationde Frankel (2), ou plus fréquemment la classification ASIA (Tab. 2).

tableau de classification frankel et asias des lésions

TABLEAU 2 - CLASSIFICATIONS FRANKEL ET ASIA DES LÉSIONS.

FRANKEL

A- Lésion complète

B- Lésion motrice complète, sensitive incomplète

C- Lésion motrice non fonctionnelle

D- Lésion motrice fonctionnelle

E- Récupération complète

ASIA

A- Lésion complète: absence de fonction sensitive ou motrice en S4-S5

B- Lésion incomplète: présence d’une fonction sensitive (sans motricité) sous le

niveau neurologique, s’étendant aux segments sacrés S4-S5

C- Lésion incomplète: présence d’une fonction motrice sous le niveau neurologique,

plus de la moitié des muscles clés ayant un score 3

D- Lésion incomplète: présence d’une fonction motrice sous le niveau neurologique,

la moitié des muscles clés ayant un score ≥3

E- Normal

TABLEAU

* Service de Médecine Physique et de Réadaptation,

Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris

** Service de Médecine Physique et de Réadaptation,

Hôpital d’Argenteuil

LES DÉFICIENCES RESPIRATOIRES

Les muscles inspiratoires comprennent les diaphragmes (innervation C3 à C5), les muscles intercostaux (T1), et accessoirement es sterno-cleido-mastoïdiens (C2) et les scalènes (C4). L’atteinte respiratoire est donc constante chez le tétraplégique et le paraplégique haut. Dans les atteintes très hautes (au-dessus de C4), le diaphragme est paralysé et le blessé est obligatoirement dépendant d’un appareil de ventilation assistée. Dans les atteintes C4, C5, C6, le diaphragme fonctionne mais l’atteinte des muscles intercostaux et abdominaux ne permet pas une ampliation thoracique correcte et surtout une toux efficace. Une trachéostomie peut alors être nécessaire pour maintenir une efficacité ventilatoire et permettre les aspirations endotrachéales en cas d’encombrement. Dans les atteintes cervicales basses ou les paraplégies hautes, l’atteinte respiratoire existe du fait de l’absence d’abdominaux, mais la toux peut

être partiellement efficace grâce aux intercostaux, grand dorsal, grand pectoral et grand dentelé comme muscles accessoires. Dans tous les cas, le port d’une ceinture de contention abdominale permet de compenser en partie ces déficiences.

LES DÉFICIENCES NEURO-ORTHOPÉDIQUES

❚ La spasticité

La spasticité est fréquente après lésion médullaire et peut se manifester par une hypertonie d’un ou plusieurs segments de membres, des contractures (qui peuvent être douloureuses) ou des spasmes.

Elle est évaluée par l’échelle d’Ashworth (Tab. 3) pour l’hypertonie, par l’échelle des spasmes (Tab. 4) pour les spasmes. Son traitement est fonction du caractère localisé ou global de la gêne occasionnée

par la spasticité et du caractère complet ou incomplet de la lésion (en particulier, Les possibilités de déambulation). Les traitements seront détaillés dans la 2e partie du dossier (“Suivi ambulatoire”).

Tableau 3 Echelle D’ASHWORTH

TABLEAU 2 - CLASSIFICATIONS 1- Tonus musculaire normal

2- Légère hypertonie avec sensation d’accrochage quand l’articulation est mobilisée

3- Hypertonie marquée mais le segment affecté est facilement fléchi

4- Hypertonie considérable, le mouvement passif est difficile

5- Hypertonie majeure, le segment est totalement rigide, le mouvement passif

Impossible

Tableau 4 ECHELLE DES SPASMES

Absence de spasmes

1- Absence de spasmes spontanés; spasmes induits par stimulation sensorielle

ou mobilisation passive

2- Spasmes spontanés occasionnels

3-Nombre de spasmes de 1 à 10 par heure

4-Nombre de spasmes supérieur à 10 par heure

❚ Les para-ostéo-arthropathies neurogènes ou ostéomes

Il s’agit également d’une complication fréquente (20 à 60 % des cas selon les critères d’exploration, et le caractère systématique ou non de ces explorations). Elles sont responsables d’une limitation d’amplitude articulaire des grosses articulations situées sous la lésion. Leur traitement préventif est difficile, et la chirurgie est le seul traitement efficace lorsqu’elles sont constituées.OP.

LES DÉFICIENCES NEURO- VÉGÉTATIVES

❚ Baisse de la tension artérielle de base et hypotension orthostatique

La baisse de TA concerne principalement la diastolique, qui est significativement diminuée par rapport aux sujets témoins, avec une relation linéaire avec le niveau d’atteinte, les patients tétraplégiques ayant les TA les plus basses (3). Cette baisse de TA est liée à la réduction de l’activité sympathique et non à la paralysie

squelettique. Selon une étude récente (4), la prévalence a ainsi été évaluée à 73,6% dans un échantillon de blessés médullaires ; elle est symptomatique (signes visuels, vertiges, acouphènes, palpitations) dans 58,9% des cas et peut limiter la prise en charge rééducative dans un tiers des cas. Elle impose le port de bas de contention et d’une sangle abdominale lors des mobilisations et du lever ; la verticalisation

progressive sur plan incliné permet une adaptation à l’orthostatisme. Des traitements (dihydroergotamine) peuvent être prescrits en complément.

❚ Bradycardie

Elle est constante chez les BM présentant des lésions cervicales, et concerne la phase aiguë (4e au 14e jour).

❚ Troubles de la thermorégulation

L’absence de frisson thermique (qui permet la production de chaleur) dans le territoire sous-lésionnel est responsable d’hypothermie lors d’expositions prolongée à de basses températures des BM avec lésions hautes. Vasodilatation et sudation sont également atteintes en sous-lésionnel et ne permettent pas la déperditionde chaleur des BM tétraplégiques, avec risque d’hyperthermie.

❚ Hyperréflexie autonome (HRA)

Il s’agit d’une réponse végétative majeure à un stimulus nociceptif sous-lésionnel, survenant lors des atteintes supérieures à T6, complètes ou incomplètes. Son incidence a nettement décru ces dernières

années en raison d’une meilleure prise en charge des troubles urinaires Le principal signe clinique est la montée brutale de la TA, souvent accompagnée de céphalées pulsatiles occipito-cervicales, de sueurs sus-lésionnelles. On peut également noter une horripilation sus-lésionnelle, des paresthésies, tremblements, une vasodilatation de la face, une obstruction nasale, des nausées. L’urgence (risque de crise convulsive, hémorragie cérébrale, oedème pulmonaire) réside dans la recherche et le traitement du facteur déclenchant, associée si besoin à la mise en position proclive et l’administration de nifédipine en sublingual. Les problèmes urinaires (distension vésicale) sont au premier rang des causes d’HRA: sonde à demeure bouchée,gros volume (si auto- ou hétérosondages intermittents), infection urinaire, lithiase. Les autres causes sont:fécalome, fissure anale, complication digestive, escarres, ongles incarnés. A noter que l’apparition ou la majoration de phénomènes dysréflexiques peuvent constituer le premier signe d’une syringomyélie post-traumatique. Enfin, des HRA sont fréquentes lors de l’accouchement (2/3 des femmes BM) et doivent être prévenus par la réalisation d’une péridurale dès le début du travail.

LES DÉFICIENCES VÉSICO-SPHINCTÉRIENNES ET GÉNITO-SEXUELLES

• Les troubles vésico-sphinctériens sont constants chez les blessés médullaires. Il convient de les rechercher et de prévenir leurs éventuelles complications car celles-ci sont la première cause de mortalité

chez les blessés paraplégiques. Ces troubles varient en fonction du niveau de la lésion (chapitre “Troubles vésicosphinctériens” p. 418).

• Les troubles génito-sexuelssont eux aussi constants, à des degrés divers, et doivent être abordés de principe avec les patients blessés médullaires. Ils peuvent toucher les fonctions érectiles (dans une ou ses

deux composantes: réflexe et psychologique) et/ou éjaculatoires. Dans cette population jeune et principalement masculine, les traitements actuels (médicamenteux ou physiques) trouvent leur place et doivent être proposés lors d’une consultation personnalisée, prenant en compte les désirs du patient, et ses capacités. En ce qui concerne les possibilités futures de fécondation, le prélèvement de sperme avec congélation et stockage en banque est maintenant couramment proposé à la phase initiale de la prise en charge; les complications infectieuses urinaires diminuent en effet considérablement la quantité et la qualité du sperme.

LES DÉFICIENCES CUTANÉES

Il s’agit d’une complication fréquente chez les BM, avec une incidence de 25 à30% par an chez les tétraplégiques. Elle constitue environ 20% des motifs d’hospitalisation après la sortie de médecine

physique, d’après l’enquête Tétrafigap (5). L’analyse de la littérature montre des taux cumulés de survenue d’escarre lors de l’évolution chez les BM (paraplégiques et tétraplégiques confondus) de 30 % (6) à 85 % (7). Les facteurs corrélés à l’apparition plus fréquente d’escarressont : l’âge (jeune au moment de l’accident), le sexe (masculin), les antécédents d’escarre à la phase aiguë (risque x 4), la durée de rééducation (> 1 an), l’absence d’emploi au moment de l’accident (risque x 4), l’atteinte motrice complète (risque x 2), l’atteinte sensitive complète (x 1,5). L’existence d’autres complications médicales simultanée et un niveau de dépendance plus élevé sont également liés avec un risque d’escarre plus important (7).

LES DOULEURS

Leur fréquence varie de 21 à 75 % selon les études. Elles sont plus fréquentes en cas d’atteinte incomplète (8, 9) et certaines études trouvent des corrélations avec l’anxiété et la dépression (10, 11). Les différents traitements utilisés seront détaillés dans la 2e partie de ce dossier (chapitre “Suivi ambulatoire”). Citons

l’utilisation récente du baclofène intrathécaldans cette indication.

LES INCAPACITÉS

Elles résultent des déficiences motrices mais également des complications associées, neuro-orthopédiques parexemple.

❚ Les transferts

Leur réalisation de façon autonome nécessite d’une part un état orthopédique satisfaisant au niveau des membres inférieurs (flexion de hanche d’au moins 110°), l’absence de spasticité gênante, en particulier de spasmes en extension du tronc et des membres inférieurs et, d’autre part une force musculaire suffisante

des abaisseurs (triceps sural, grand pectoral, grand dorsal, grand rond). L’innervation de ces derniers muscles étant C6-C7, les transferts sont possibles à partir d’un niveau neurologique moteur C8 et au-dessous. Dans l’atteinte neurologique C7, l’adduction d’épaule peut remplacer, au moins partiellement, l’action d’extension du coude du triceps dans les transferts. A noter que la spasticité en extension des membres inférieurs peut se révéler utile lors des transferts en pivot passant par la position debout.

❚ Les déplacements (fauteuil roulant manuel, électrique, déambulation)

La manipulation d’un fauteuil roulant manuel nécessite un bon équilibre du tronc, un bon état orthopédique des membressupérieurs (en particulier rétropulsion d’épaule et flexion du coude). L’utilisation de la main par pression simple et avec déplacement permet la propulsion du fauteuil par appui sur la roue (“pressions

glissées”). Ce type de prise est facilité par le port de gantelets stabilisateurs du poignet ou de gantelets antidérapants. Attention: la manipulation d’un fauteuil roulant manuel expose à une sur-utilisation

de la coiffe des rotateurs d’épaule et à des pathologies de coiffe fréquentes. La manipulation d’un fauteuil roulant électrique ne nécessite pas obligatoirement d’avoir une préhension globale ou fine. L’interface peut s’adapter aux capacités/incapacités du patient et consister en une commande manuelle à boutons ou joystick, mais également peut consister en une commande mentonnièreou vocale. Le préalable à l’acquisition définitive d’un fauteuil électrique est une préservation des capacités cognitives (attention aux traumatismes crâniens associés aux traumatismes médullaires cervicaux et passés inaperçus). Des essais doivent être réalisés au mieux en milieu rééducatif adapté. La prescription ne peut être faite que par un médecin de médecine physique et de réadaptation, et associée au certificat médical d’aptitude à la conduite du fauteuil électrique.

❚ La préhension

Les capacités de préhension du blessé médullaire tétraplégique dépendent du caractère complet ou incomplet de la lésion et du niveau neurologique, c’est à-dire du capital musculaire restant. Ainsi, la classification de Giens, mise au point par Moberg en 1984 (12), permet de déterminer 9 muscles ou groupes musculaires-clés soit dans la préhension (approche, choix, prise, lâcher), soit dans la réanimation du membre supérieur qui sera abordée dans le chapitre “Chirurgie du membre supérieur” (p. 421). Dans ce capital musculaire, 2 groupes musculaires ont une importance toute particulière au niveau fonctionnel:

• Les radiaux (Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis) séparent les tétraplégies hautes (niveau neurologique C4) des tétraplégies moyennes (niveau neurologique C5-C6). Ils permettent une prise par effet ténodèse, c’est-à-dire la fermeture automatique des doigts par un mouvement volontaire d’extension du poignet. ils permettent également le crochet métacarpien, c’est-à-dire un crochet dorsal utilisé pour ramener un objet vers le corps, se tirer, déplacer un membre inférieur. L’efficacité de cette prise en crochet nécessite cependant une stabilité de l’avant-bras en pronation, donc un rond pronateur de bonne qualité.

• Les extenseurs (Extensor Digitorum Longus et Brevis) et les fléchisseurs des doigts (Flexor Digitorum) séparent les tétraplégies moyennes (C5-C6) des tétraplégies basses (C7). Des fléchisseurs des doigts faibles sont renforcés par l’effet ténodèse. Des fléchisseurs des doigts actifs permettent des objectifs d’autonomie proches de ceux des paraplégiques. On peut alors avoir un crochet métacarpien palmaire (cf crochet dorsal). D’autres muscles interviennent dans la préhension:

• le triceps brachial permet l’exploration de l’espace au-dessus de la tête,

• le rond pronateur (Pronator Teres) permet une approche directe en pronation et facilite la prise par ténodèse,

• le grand palmaire (Flexor Carpi Radialis) permet le contrôle actif de la ténodèse dans toutes les positions de l’avant-bras et le contrôle du lâcher sans faire intervenir la pesanteur. La réanimation du membre supérieur permet de restaurer certaines de ces fonctions. Enfin, il existe de nombreuses orthèses de préhension et d’aides techniques à visée compensatrice permettant l’amélioration de l’autonomie en vie quotidienne

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_ LES TROUBLES

VÉSICO-SPHINCTÉRIENS

Physiopathologie, exploration, prise en charge

Les troubles vésico-sphinctériens sont une des conséquences des lésions médullaires quel qu’en soit le niveau. Leur prise en charge permet d’améliorer l’espérance de vie des blessés médullaires en diminuant les infections urinaires hautes et leur évolution vers l’insuffisance rénale. La connaissance de la physiopathologie permet de comprendre les enjeux pronostiques et thérapeutiques.

Patrick Raibaut, Samer Sheikh Ismael, Nicolas Roche, Samantha Demaille-Wlodyka, Gérard Amarenco*

LA PHYSIOLOGIE

L’intégrité des structures urologiques (détrusor, sphincter uréthral lisse et strié) et neurologiques (voies périphériques, centres médullaires, protubérantiel et cérébraux) permet de transformer une excrétion rénale continue en une vidange vésicale discontinue par le biais de deux phases différentes : continence et miction. Le détrusor est sous la dépendance du système parasympathique sacré via les plexus et les nerfs pelviens. Le médiateur chimique est l’acétylcholine via des récepteurs muscariniques présents sur le détrusor. Le fonctionnement du sphincter strié obéit à la volonté grâce au faisceau corticospinal avec un relais dans les cornes antérieures de la moelle sacrée (noyau d’Onulf) prolongée par le nerf pudendal.

Des récepteurs alpha sont présents sur le sphincter lisse qui est sous la dépendance du système nerveux autonome orthosympathique. Ce contingent sympathique a son origine dansla moelle dorsolombaire (D10-L2) via le plexus hypogastrique. Une première phase de continence de longue durée permet à la vessie de contenir de 300 à 600 ml d’urines. Le réservoir vésical reste à basse pression (inférieure à 20 cm H2O) grâce, d’une part aux propriétés viscoélastiques de la paroi, d’autre part à l’inhibition réflexe de l’activité détrusorienne. Pendant le remplissage, le renforcement du tonus uréthral (guarding reflexe) permet la continence. La phase mictionnelle est volontaire et de courte durée : relâchement des sphincters et contraction détrusorienne permettant une vidange vésicale rapide avec des pressions discrètement augmentées (entre 20 et 40 cm H2O) puis retour à la phase de continence avec restauration du tonus sphinctérien et mise au repos du détrusor. En permanence, il existe donc une coordination vésico-sphinctérienne par une balance entre les systèmes orthosympathique et parasympathique : cette synergie vésico-sphinctérienne est un réflexe à point de départ périnéal et sous le contrôle du centre mictionnel

protubérantiel.

CLASSIFICATION DES VESSIES MÉDULLAIRES

En fonction du niveau lésionnel deux situations pathologiques sont rencontrées.

❚ Neurovessie “périphérique”

La lésion intéresse les racines de la queue de cheval et/ou les centres sacrés ; il en résulte une interruption de l’arc réflexe sacré. La lésion du centre parasympathique détermine une hypoactivité (paralysie) du détrusor et du sphincter responsables de fuites d’effort sur vessie rétentionniste.

❚ Neurovessie “centrale”

C’est le cas d’une lésion suprasacrée et infrapontine : les centres parasympathiques sacrés ne sont plus inhibés par le centre mictionnel protubérantiel. Il en résulte des contractions anarchiques non inhibées du détrusor. Ces contractions réflexes du détrusor surviennent lors de la sortie de la phase de choc spinal

(réapparition des réflexes du cône médullaire). Le premier élément pathologique est donc une hyperactivité vésicale mise en évidence à la cystomanométrie. La disparition du contrôle du centre protubérantiel entraîne également une perte de la synergie vésico-sphinctérienne. L’absence de relaxation de l’appareil

sphinctérien pendant la contraction du détrusor (dyssynergie vésico-sphinctérienne) constitue un obstacle fonctionnel à la vidange vésicale. Pour franchir cet obstacle, le détrusordéveloppe un régime de hautes

pressions intravésicales. Ce dernier génère des altérations de la paroi vésicale,un reflux vésicorénal et des infections

à répétitions.

❚ Deux types de troubles vésicosphinctériens

Au-delà de cette classification il y a 2 types de troubles vésico-sphinctériens après lésion médullaire : d’une

part une incapacité à retenir les urines (incontinence) et une difficulté à vider la vessie (dysurie) (1, 2).

• L’incontinence urinaire est due à l’hyperactivité vésicale avec des fuites urinaires survenant de manière inopinée puisque la contraction vésicale est réflexe et que le message sensitif d’alerte peut avoir totalement disparu. Dans les syndromes de la queue de cheval l’incontinence est plus souvent une incontinence d’effort sur vessie pleine (dite par regorgement), lors des changements de position par exemple par perte du tonus uréthral.

• La dysurie est due soit à un défaut de relaxation du sphincter strié uréthral lors de la contraction détrusorienne (dyssynergie vésico-sphinctérienne pathognomonique d’une atteinte médullaire), soit à une acontractilité ou hypoactivité détrusorienne (lésion périphérique).

QUELLES EXPLORATIONS ?

❚ L’examen clinique

Il détermine le niveau médullaire selon la classification ASIA. Il recherche des épines irritatives de l’hyperactivité vésicale (douleur neurogène, ongle incarné, escarre ischiatique, hémorroïde…). L’examen périnéal recherche des éléments attestant la préservation des centres sacrés : cotation des fléchisseurs des orteils (S2), sensibilité périnéale (S2: face postérieure de cuisse; S3: fesse;S4: marge anale; S5: triangle postanal), réapparition des réflexes du cône médullaire (réflexe bulbo-anal, réflexe anal à la piqûre, à la toux et à l’étirement), tonus anal (recherche d’une hypotonie anale au retrait du doigt intrarectal).

❚ Les explorations paracliniques

La cystomanométrie C’est l’étude des pressions du détrusor pendant un remplissage vésical à vitesse

constante. Par définition on appelle hyperactivité vésicale tout événement manométrique (contraction détrusorienne) survenant avant la fin du remplissage vésical, arbitrairement fixé chez l’adulte à 400 ou 500 ml d’eau. L’électromyographie périnéale Elle recherche en détection des signes de dénervation du plancher périnéal (tracé pauvre, activité spontanée de dénervation…) et en stimulation un allongement de la latence du réflexe bulbocaverneux témoin d’une lésion sur l’arc réflexe sacré et un allongement de l’onde P40 des potentiels évoqués somesthésiques du nerf honteux interne témoignant d’une lésion sur les voies intramédullaires à point de départ périnéal et à destinée corticale. Cet examen apporte des arguments en faveur du caractère neurologique du trouble vésico-sphinctérien et aide à la distinction entre syndrome de la queue de cheval et atteinte du cône médullaire (3). L’échographie vésicorénale Non invasive, elle fait partie de la surveillance des vessies neurologiques. Elle recherche des signes de lutte (épaississement ou altération pariétale : trabécules, colonnes), une lithiase calcique (épine irritative) et explore le haut appareil (cavités pyélocalicielles). Les autres examens invasifs D’autres examens seront demandés en fonction du contexte clinique. L’urographie intraveineuse ou plus fréquemment l’uréthrocystographie par voie rétrograde et permictionnelle dans laquelle la vessie est remplie de produit de contraste par une sonde urinaire. Des clichés radiologiques sont réalisés pendant le remplissage de la vessie et lors de la miction. L’opacification d’un uretère traduit un reflux vésico-urétéral pourvoyeur d’infection urinaire haute.

LES PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE

A la sortie de la phase de choc spinal, si le centre sacré est préservé, la contraction détrusorienne réapparaît de manière réflexe et pour un volume intravésical variable. La dyssynergie vésico-sphinctérienne entraîne un régime de haute pression permictionnelle dont l’importance sera précisée au bilan urodynamique. La prise en charge communément admise aujourd’hui est la déconnexion pharmacologique du détrusor, en première intention par les parasympatholytiques et une vidange vésicalepar autosondages (2, 4).

❚ Le sondage intermittent

Introduit par Guttman dès 1947 puis précisé par Lapides, il est réalisé par le patient après un apprentissage de quelques heures (5). La technique repose sur le concept empirique de résistance de l’hôte, la fréquence des sondages étant plus importante que leur stérilité. En 2002, le succès des autosondages quant à la prévention des complications sur le haut appareil repose sur la fréquence des sondages (6 à 7/24 H de façon à ne pas dépasser des volumes intravésicaux de 400 ml) et leur réalisation propre (nettoyage des mains à l’eau et au savon, désinfection par des lingettes pour nouveau-né, utilisation de sondes stériles à usage unique de diamètre 12 ou 14 CH). Les sondes hydrophiles de dernière génération diminuent l’incidence des sténoses uréthrales. L’apport hydrique quotidien doit assurer une diurèse entre 1,5 et 2 litres. De nombreuses publications ont affirmé son efficacité pour diminuer les infections urinaires symptomatiques et leurs complications (1, 2, 4, 6). En outre, il permet ’autonomie mictionnelle du blessé

❚ La toxine botulique

La toxine botulique A est utilisée depuis plus de 10 ans pour le traitement de la dyssynergie vésico-sphintérienne (8). es injections sont réalisées dans le médullaire, élément de la qualité de

vie (6).

❚ Les parasympatholytiques

Il s’agit du traitement de référence de l’hyperactivité vésicale (4). Chez les blessés médullaires, ils doivent être utilisés à bonne dose pour inhiber le réflexe mictionnel et protéger le haut appareil du développement d’un régime de haute pression : ils majorent donc la rétention urinaire. Ils permettent la continence, mais imposent la pratique du sondage intermittent pour assurer la vidange vésicale. Il est indispensable de respecter les contre-indications (glaucome par fermeture de l’angle, trouble du rythme cardiaque et BPCO). En pratique, leur utilisation confronte le clinicien à deux difficultés : la tolérance sphincter externe soit sous contrôle EMG (9), soit après repérage cystoscopique (10, 11). Elle agit sur le sphincter strié et il faut l’associer aux alphabloqueurs pour agir également sur le sphincter lisse (9, 10). Elle permet, chez les patients ne pratiquant pas le cathétérisme intermittent (tétraplégiques par exemple), d’améliorer la vidange vésicale et de diminuer le travail vésical (9- 12). Il existe un risque de majoration des fuites (12). Des publications récentes proposent d’injecter la toxine botulique directement dans le détrusor (13, 14).

Ces injections retardent le délai d’apparition de la première contraction détrusorienne et abaissent le régime de haute pression. La durée d’efficacité n’est pas connue. Cela pourrait constituer une alternative thérapeutique dans l’hyperactivité vésicale avec échappement ou intolérance aux parasympatholytiques.

❚ Les traitements par neuromodulation

Plusieurs études récentes montrent que la stimulation électrique dans les dermatomes sacrés peut diminuer l’hyperréflexie détrusorienne (15-17). La neuromodulation des racines sacrées devient l’un des traitements de deuxième ligne de l’hyperactivité vésicale après les parasympatholytiques (18, 19). Son installation définitive est chirurgicale. Il s’agit le plus souvent d’une électrode de stimulation fichée sur la troisième racine sacrée droite (S3), à l’émergence de cette dernière dans son trou sacré. Cette électrode est reliée à un boîtier souscutané générateur d’impulsions électriques qui inhibe tout ou partie de l’activité détrusorienne. Un électro-aimant externe permet de régler les paramètres de fonctionnement (fréquence, intensité). La place de la neuromodulation des racines sacrées par rapport à la toxine botulique dans la prise en charge des hyperactivités rebelles n’est pas encore clairement établie. L’implantation définitive

peut être précédée d’une phase de test, soit par une électrode S3 transitoire mise en place sous contrôle tomodensitométrique, soit par stimulation percutanée du SPI (origine L4-S3) en rétromalléolaire.

❚ Les traitements chirurgicaux

La dyssynergie vésico-sphinctérienne peut être levée de façon radicale par la mise en place d’une endoprothèse uréthrale transitoire ou définitive : c’est une méthode qui diminue la durée du travail vésical au prix d’une incontinentation (20). L’agrandissement vésical par un manchon de tube digestif (entérocystoplastie) ou l’intervention de Bricker (double urétérostomie) doivent être réservés à l’échec des méthodes précitées ou aux complications. Certaines équipes pratiquent l’intervention de Brindley: rhizotomie des racines postérieures associée à une stimulation des racines sacrées antérieures permettant la vidange vésicale avecun risque majeur d’impuissance (21).

CONCLUSION

L’amélioration de la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens des blessés médullaires permet au paraplégique d’avoir une espérance de vie proche de celle de la population générale et les progrès de la pharmacologie font reculer le spectre des traitements chirurgicaux lourds. Il est aujourd’hui possible de proposer à un blessé médullaire plusieurs options thérapeutiques préservant la fonction rénale mais prenant aussi en compte sa qualité de vie. _

MOTS-CLÉS

La prise en charge médicale des blessés médullaires se fait in

itialement en service de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR). La durée de cette prise en charge a augmenté chez les personnes tétraplégiques avec le développement des techniques de chirurgie de réanimation des membres supérieurs. A la sortie des services de MPR, les blessés médullaires rentrent au domicile (c’est le cas de presque tous les blessés paraplégiques moyens ou bas, sauf exception, et des personnes tétraplégiques bénéficiant d’aides humaines et financières suffisantes pour assurer des soins multi quotidiens au domicile) ou sont orientés dans des structures type maison d’accueil spécialisée (MAS), foyer ou long séjour médicalisé. Après ré autonomisation maximale en vie quotidienne (vésico-sphinctérienne,toilette, habillage, déplacements) par optimisation des capacités restantes, plus ou moins aidée des techniques chirurgicales actuelles (voir première partie dans Neurologies n° 45), il s’agit de prendre en charge sur le long terme des patients atteints de lésions stabilisées. Se pose alors la question du maintien de l’autonomie acquise, et celle du développement d’une réadaptation sociale. Ainsi, les déplacements autonomes au-dehors de chez soi dans des périmètres non limités et, souvent, la reprise d’une activité professionnelle, sont conditionnés par les possibilités d’apprentissage ou de reprise de la conduite automobile. La conduite se fait sur véhicule adapté. Quels types d’adaptation proposer, quel coût ? voilà les questions auxquelles l’un des articles de ce dossier va tenter de répondre. Le maintien de l’autonomie passe aussi par un suivi médical et social régulier, le plus souvent ambulatoire, même s’il est complété par des bilans hospitaliers dans les services de MPR de référence, et basé sur la connaissance des spécificités liées à cette pathologie. Le dépistage systématique de complications neurologiques, respiratoires, cutanées, urologiques, orthopédiques ou générales permet ainsi un traitement précoce, adapté, et une qualité de vie accrue de cette population.

Laurence Mailhan

Service de Médecine Physique

et de Réadaptation,

Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris

Maintenir l’autonomie

sur le long terme.

DOSSIER

❚ Le bilan paraclinique

Il comprend:

• un ECBU avec antibiogramme, non systématique (2), uniquement si suspicion d’infection urinaire (fièvre, fuites urinaires);

• des créatininémie et urémie annuelles (au mieux, clairance de la créatinine) ;

• une échographie réno-vésicale: retentissement sur le haut, aspect de vessie de lutte, existence d’un résidu post-mictionnel (pathologique si supérieur à 100 ml); elle est à faire tous les ans ;

• un bilan urodynamique (BUD) qui déterminera le type de vessie, recherche une dyssynergie vésico sphinctérienne, détermine le régime de pressions intra vésicales et le risque pour le haut appareil; il est à faire tous les 2 ans ;

• éventuellement une uréthrocystographie rétrograde, en cas de recherche de reflux vésico-rénal (Fig. 1).

L’espérance de vie des personnes paraplégiques est actuellement identique à celle de la population générale.Compte tenu de la conjoncture économique actuelle, cette évolution implique une meilleure gestion des risques encourus par ces personnes en ambulatoire (hôpital ou cabinet de ville). En effet, la connaissance des complications spécifiques à ce groupe de patients améliore leur qualité de vie tout en évitant les hospitalisations excessives, sources de morbidité. Afin d’être optimale, cette prise en charge

doit être pluridisciplinaire (médicale, chirurgicale, kinésithérapique, orthophonique). C’est le rôle du médecin

(rééducateur, neurologue ou généraliste averti) que de coordonner cette prise en charge globale. Pour cela, en l’absence de recommandations actuelles, ce chapitre a pour but d’orienter spécifiquement l’examen clinique à la recherche de complication(s) liée(s) au terrain, et si elle(s)existe(nt), de proposer une conduite adaptée prenant en compte l’incidence sur le degré d’autonomie de la personne.

LE SUIVI PULMONAIRE

Chez le patient tétraplégique, les complications respiratoires (pneumopathies, insuffisance respiratoire restrictive) représentent la première cause de décès. L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent un encombrement bronchique, un foyer pulmonaire, l’état d’une éventuelle trachéotomie. Une radiographie standard du thorax de face et de profil, des explorations fonctionnelles respiratoires avec gazométrie

sanguine doivent être réalisées de façon systématique tous les deux ans chez les patients tétraplégiques. Il est également recommandé la vaccination anti-grippale et antipneumococcique, le contrôle ORL régulier de la trachéotomie. En cas de pneumopathie, le traitement associe une antibiothérapie de large spectre de type amoxycillineacide clavulanique (Augmentin®), de la kinésithérapie respiratoire pour drainage

bronchique efficace, une optimisation de la respiration par les postures (1).

LA SURVEILLANCE VÉSICOSPHINCTÉRIENNE

Le but principal de cette surveillance est d’éviter l’atteinte rénale, première cause de mortalité chez les paraplégiques.

❚ L’interrogatoire

Il doit rechercher les caractéristiques de la miction (sensation de besoin, mode de vidange vésicale), la présence de fuites urinaires ou de dysurie ; le retentissement des troubles vésico-sphinctériens (antécédent de complications infectieuses, nombre annuel d’infections urinaires), le traitement médicamenteux actuel,

l’existence d’une aggravation récente de troubles urinaires (épine irritative). L’examen clinique recherche la présence d’une fièvre, des signes d’hyperéfléxie autonome, et est complété par la palpation abdominale et des fosses lombaires, et l’examen des organes génitaux externes.

* Service de Maladies Infectieuses et Tropicales,

Garches

** Unité de Médecine Physique et de Réadaptation

Hôpital Raymond Poincaré, Garches

_ LE SUIVI AMBULATOIRE

des blessés médullaires

Quelle est la conduite à tenir devant les multiples complications qui peuvent survenir chez le blessé médullaire (pulmonaires, vésico-sphictériennes, génito-sexuelles, intestinales et anorectales, cutanées, neuro-orthopédiques et neurologiques, douloureuses...). Dhiba Marigot-Outtandy*, Isabelle Laffont**

Figure 1- Uréthrocystographie

rétrograde. Reflux vésico-rénal droit (stade 2).

DOSSIER

Paraplégie et tétraplégie d’origine traumatique

❚ La conduite à tenir

La conduite à tenir conseillée est la suivante:

1- Proscrire la sonde urinaire à demeure (réservée aux personnes maintenues à domicile avec impossibilité d’hétéro-sondages urinaires multiples quotidiens). En règle générale: sondages intermittents.

2- Eduquer le patient: apports hydriques, 2 litres par jour, 6 à 7 sondages par jour, vérifier la bonne réalisation de l’auto ou hétéro-sondage (3). Devant des douleurs inhabituelles, des signes d’hyperréfléxie

autonome, une modification de la miction, il doit consulter son médecin.

3-Traiter l’infection urinaire: traitement en urgence si pyélonéphrite, prostatite aiguë ou orchi-épidydimite; dans tous les cas: traitement symptomatique (augmentation des apports hydriques et de la fréquence des sondages urinaires) ; antibiothérapie si signes cliniques et après ECBU (la durée dépend du type d’infection).

LA SURVEILLANCE INTESTINALE ET ANO-RECTALE

Les patients ayant une atteinte médullaire invalidant totalement la marche présentent une atteinte digestive par intrication de deux causes principales :

• une atteinte neurovégétative de la motricité intestinale (parésie) et du sphincter anal (hypertonie),

• une diminution ou une disparition de la participation des muscles abdominopelviens à la motilité intestinale.Cette atteinte se manifeste par une constipation, pouvant se compliquer de fécalome, hémorroïdes internes et externes, fissure anale.

❚ L’interrogatoire

L’interrogatoire recherche la fréquence des selles (avant et après l’atteinte médullaire, habituelle ou non), leur consistance, le type d’exonération fécale (spontanée,

manuelle), les rectorragies ; le régime alimentaire et hydrique; la prise de médicaments, leur fréquence; l’association à des troubles urinaires (habituelsou aggravés).

❚ L’examen clinique

Il est complété par un examen clinique simple: palpation des anses abdominales (matières, souffrance intestinale) avec auscultation, examen du périnée avec évaluation du tonus anal (avec ampoule rectale vide), du toucher rectal (fécalome bas), examen des orifices herniaires. Au besoin, un ASP face et décubitus latéral gauche sera demandé (stase stercorale, fécalome haut, niveaux hydro-aériques).

❚ La conduite à tenir

Elle doit être préventive. L’éducation du patient est essentielle : règles hygiéno-diététiques (apports

hydriques, 2 litres par jour, régime alimentaire riche en fibres), tenue d’un catalogue d’état du transit (le nombre de selles par semaine est variable selon

chaque patient), la conduite à tenir en cas de transit altéré (régime alimentaire, laxatifs, évacuation manuelle) (4), les signes de pré-alarme (signes de syndrome sub-occlusif, signes de dysréflexie). Il ne faut pas hésiter à s’aider de traitement médicamenteux (laxatifs) et traiter énergiquement le fécalome (plutôt

traitements locaux: lavements, évacuations manuelles avec vaseline). Bien que l’examen clinique suffise au diagnostic d’hémorroïdes externes, la recherche d’hémorroïdes internes et les fissures anales nécessitent un examen proctologique avec anuscopie tous les deux ans. Leur prévention passe par celle de la constipation et par la réalisation d’exonérations manuelles a traumatiques (utilisation de vaseline).

LA SURVEILLANCE CUTANÉE

La principale complication est l’escarre cutanée, secondaire à l’atteinte neurovégétative et sensitive. Les principaux facteurs de risque sont les troubles de la microcirculation d’origine neurovégétative, les points de pressions continus, la perte de la mobilité, la perte de la sensibilité.D’autres facteurs aggravants sont notables: dénutrition, incontinence sphinctérienne, port d’un corset, syndrome dépressif. L’immobilisation et la dénutrition sont des facteurs prédictifs de la survenue d’escarres (5).

❚ L’interrogatoire

Il doit rechercher les antécédents d’escarres (fréquence, localisation), évaluer les facteurs de risque autres que l’immobilisation, s’assurer de la bonne éducation du patient et de son entourage: auto-surveillance des points d’appui,éviter les appuis prolongés (changement de position des membres immobilisés toutes les 3 heures environ, mise en décharge des ischions par soulèvement de 10 secondes toutes les

30 minutes par exemple), respect d’une bonne hygiène corporelle.

Figure 2- Escarre sacrée stade 3. Figure 3- Escarre malléolaire externe stade 2/3.

DOSSIER

LA SURVEILLANCE NEURO-ORTHOPÉDIQUE

La diminution partielle ou totale de la commande motrice, ainsi que l’existence d’une spasticité sont à l’origine de complications neuro-orthopédiques des membres paralysés. Elles peuvent être à l’origine d’attitudes vicieuses et engendrer d’autres complications (escarres…). Parmi les complications neuro-orthopédiques, on distingue:

• les rétractions musculo-tendineuses et les raideurs articulaires, concernant principalement, aux membres inférieurs, les fléchisseurs de hanche, les adducteurs, les ischio-jambiers, le triceps, aux membres

supérieurs, les adducteurs de l’épaule (grand pectoral, grand dorsal), l’articulation gléno-humérale (capsulite) ;

• les ostéomes (para-ostéo-arthropathies), qui représentent des ossifications juxta-articulaires (para-articulaires, paraépiphysaires, para-diaphysaires), et respectent l’intégralité du squelette; elles peuvent être uniques ou multiples.

❚ L’interrogatoire

Il évalue le retentissement fonctionnel de ces complications orthopédiques.

❚ Les examens cliniques et paracliniques

Les examens cliniques et paracliniques objectivent l’intensité de la spasticité, l’existence de complications orthopédiques: rétractions musculo-tendineuses et limitations articulaires, ostéomes (Fig. 5). La seule urgence dans ce dernier cas est la compression vasculaire ou nerveuse, nécessitant un traitement chirurgical urgent. Les ostéomes sont détectéspar des radiographies standard,l’échographie (plus précoce).

Figure 5- Ostéome de la cuisse droite.

❚ La prévention des complications

La prévention des complications orthopédiques passe par le traitement de la spasticité (sous réserve de l’absence d’épines irritatives), les postures adaptées des membres paralysés. En prévention des ostéomes, une étude rapporte l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à la phase initiale des lésions médullaires(8). La kinésithérapie est recommandée (postures alternées). En cas de rétractions tendineuses et/ou d’ostéomes constitués, la solution est chirurgicale (désinsertions musculaires, ténotomie d’allongement en Z, transferts musculaires,

exérèse de l’ostéome…).

❚ L’examen clinique

On doit inspecter les différents points de pression (ischiatique, sacré, malléolaire, talonnier ; plus pour le tétraplégique: occiput, sous le corset, les coudes), vérifier l’hygiène corporelle, évaluer l’état nutritionnel (atrophie cutanée, fonte musculaire, syndrome anémique, pli cutané tricipital, indice de masse corporelle), s’assurer d’un matériel et support adapté aux besoins du patient (coussins, fauteuil, appuie-tête),rechercher les complications infectieuses : arthrite septique, ostéite, cellulite, bursite.

❚ Les examens paracliniques

Au besoin, des examens paracliniques complèteront cette surveillance : dosage del’albuminémie.

❚ En cas d’escarre (Fig. 2, 3)

• Mise en décharge de cette région +++,

• traitement antalgique si sensibilité conservée,

• traitement volontiers chirurgical (lambeau musculo-cutané) à partir du stade 2/3, surtout en cas de localisation ischiatique,

• correction des facteurs de risque,

• rééducation du patient et de l’entourage,

• mise en place à domicile des structures adaptées (infirmière, kinésithérapeute…), voire hospitalisation,

• interdire les massages et friction sur les zones à risque et les débuts d’escarres +++ (5).

LA SURVEILLANCE DES TROUBLES DU TONUS

Cette surveillance a deux buts: prévenir les complications, améliorer la qualité de vie.

❚ L’interrogatoire et l’examen clinique

Ils recherchent l’existence de complications neuro-orthopédiques, cutanées (escarres ), douloureuses (spasmes).

❚ La conduite à tenir

Il faut éliminer les épines irritatives (cf hyperréflexie autonome), traiter la spasticité. Le traitement de la spasticité peut être général (spasticité diffuse) ou local.

• Les traitements oraux : le baclofène (Lioresal®) et le dantrolène (Dantrium®), les benzodiazépines (diazépam, Valium® ; tétrazépam, Myolastan® ; Prazépam, Lysanxia®) sont réservés à la spasticité

généralisée. Leurs effets secondaires (somnolence principalement) peuvent cependant conduire à proposer un traitement par injection intrathécale de baclofène (6, 7). Cette technique semble donner de bons résultats chez le patient paraplégique, en administration continue ou en bolus au travers d’un cathéter

relié à une pompe posée en sous-cutanée (Fig.4). La tolérance est généralement bonne, hormis les incidents (la rupture du cathéter étant le plus fréquent). La surveillance est simple par la lecture de la pompe et la tenue d’un carnet par le patient. Le remplissage doit être fait dans un centre hospitalier.

• En cas de spasticité plus localisée, on peut proposer des traitements locaux :alcoolisation des troncs nerveux, injection intramusculaire de toxine botulique,neurotomie sélective chirurgicale.

• Enfin, une bonne prise en charge kinésithérapique est indispensable : postures, étirements musculaires, mobilisations douces de toutes les articulations dans les amplitudes maximales, verticalisation.

Figure 4- Pompe à baclofène chez

un patient paraplégique porteur

par ailleurs d’un filtre cave.

Neurologies - Décembre 2002 - Vol. 5 460

DOSSIEaraplégie et tétraplégie d’origine traumatique

LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

Toute aggravation neurologique doit faire suspecter une syringomyélie+++. Cette complication survient généralement entre 2 et 36 mois suivant l’accident paralytique. Elle peut aggraver un

syndrome lésionnel (suspendu) et atteindreles territoires sus et sous-lésionnels.

❚ L’interrogatoire et l’examen clinique

Ils retrouvent deux signes très évocateurs: le mode de révélation (paresthésies ou douleurs dans le territoire lésionnel, majoration de la spasticité), des modifications neurologiques (atteinte de la sensibilité thermo-algique, parésie débutante des territoires sains et/ou amyotrophie, abolition des réflexes ostéotendineux ; dans les cas évolués, une atteinte des paires crâniennes est possible (syringobulbie).

❚ Les examens paracliniques

Des examens paracliniques s’imposent: l’IRM médullaire (Fig.6, 7), faite en urgence en cas de suspicion clinique, révèle l’existence d’une cavité intra-médullaire ainsi que son étendue et son caractère sous tension.

❚ Le traitement

Il varie selon la gravité (abstention et surveillance, éventuelle dérivation). Il est indiscutable en cas de déficit moteur, et constitue une urgence thérapeutique.

LA DOULEUR

Les douleurs lésionnelles et sous-lésionnelles des blessés médullaires sont apparentées aux douleurs de déafférentation. Elles intéressent 33 à 90% des patients (9) Ces douleurs neurogènes sont à type de décharge électrique, étau, broiement ou brûlure. L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent: les caractéristiques de la douleur (aiguë ou chronique, l’intensité et le type), le territoire intéressé (lésionnel, sous ou sus-lésionnel), les signes, les traitements déjà entrepris et en cours. Les résultats de cet examen orientent le bilan étiologique (Fig. 8).

LA SURVEILLANCE GÉNITO-SEXUELLE

Sujet encore tabou aujourd’hui,cet aspect important de la vie du patient blessé médullaire est généralement abordé progressivement dès la phase initiale de la lésion médullaire, puis à chaque visite médicale du suivi. Néanmoins, l’orientation vers des spécialistes de ce domaine reste de mise.

❚ L’interrogatoire et l’examen clinique

L’interrogatoire et l’examen clinique cherchent des obstacles à l’activité sexuelle (incontinence urinaire, limitation des amplitudes articulaires et spasticité,perte partielle ou totale de la sensibilitéde la sphère génito-sexuelle), l’existence d’une épine irritative susceptible de modifier la réflectivité périnéale (ongle incarné, fissure anale, hémorroïdes, escarre, infection urinaire).

❚ L’information du (ou de la) patient(e)

Elle est essentielle. Il convient de l’avertir du changement définitif de la sexualité antérieure avec nécessité d’une nouvelle approche (recherche de nouvelles zones érogènes…):

• chez l’homme, de la moins bonne qualité ou de l’absence d’érection, d’éjaculationou de l’orgasme selon le siège de la lésion, du pouvoir fécondant moindre (85% des patients paraplégiques peuvent

avoir des érections; malgré cela, beaucoup ont des problèmes d’hypofertilité) ;

• chez la femme, de l’absence d’hypofertilité, de déroulement normal de la grossesse, de la possibilité d’accouchement par voie basse. Enfin, il faut l’avertir de la possibilité d’améliorer la fonction et le plaisir sexuels par des accessoires mécaniques (vibromasseur féminin et masculin, étui pénien), médicamenteux (sildénafil, Viagra®) (10).

Figure 6- IRM médullaire. Coupe Figure 7- IRM médullaire. Coupehorizontale C5 chez le même patient.

sagittale mettant en évidence

la cavité syringomyélique remontant

en C5 chez un patient paraplégique D4.

2

❚ La prise en charge

Elle se fera au mieux par un psychothérapeute spécialisé en sexologie.

LES AUTRES SURVEILLANCES

❚ L’ostéoporose

Une perte importante de la minéralisation osseuse des membres paralysés desblessés médullaires a été observée au cours de la première année (11). Chez 15 à 30% des blessés médullaires, on retrouve des fractures sous-lésionelles. L’indication d’un traitement préventif de l’ostéoporose chez ces patients se pose actuellement (biphosphonates, vitaminothérapie, calcium…).

❚ Les complications thrombo-emboliques

Les complications thrombo-emboliques (phlébite et embolie pulmonaire) sont exceptionnelles à distance de l’accident initial (au-delà de 6 mois). Tout accident thrombo-embolique survenant en-dehors d’une période d’alitement prolongé doit faire réaliser un bilan complet (recherche de déficit en Protéine C, S ou AntithrombineIII).

❚ Les complications cardiovasculaires

Ces personnes présentent plus de facteurs de risque métaboliques que la population générale : surcharge pondérale, diminution de l’activité physique. La symptomatologie coronarienne peut être trompeuse chez le sujet tétraplégique.

❚ Le suivi psychologique

❚ La prise en charge sociale

Exonération du ticket modérateur, Allocation adulte handicapée (après 65 ans: APA ou Allocation Personnalisée d’Autonomie), selon ressources financières, Allocation Tierce Personne Compensatrice

(selon ressources financières).

❚ Les complications mortelles

Un suivi régulier adapté de ces sujets paraplégiques et tétraplégiques est indispensable pour la prévention des complications qui peuvent être mortelles. Les deux complications majeures à redouter sont les complications vésico-sphinc- tériennes et pulmonaires. Dans certains cas, l’orientation vers des services spécialisés peut s’avérer nécessaire. Grâce à l’amélioration de la prise en charge de ces personnes, leur espérance de vie s’est considérablement améliorée. Cependant, même si celle des sujets paraplégiques se superpose à celle de la population générale, l’espérance de vie des sujets tétraplégiques reste encore significativement inférieure à cette dernière. _

La douleur est–elle d’apparition ou d’aggravation récente ?

OUI NON

± signes dysréflexiques• Territoire lésionnel

• Neurologique - Rachidienne (ostéosynthèse) : - Syringomyélie tardive antalgiques usuels ± ablation du matériel

- Neurogène :

antiépileptiques (carbamazépine,

Tegretol®; clonazépam, Rivrotril®)

• Extra-neurologique • Territoire sous-lésionnel

- Pyélonéphrite- Neurogène (décharge électrique, étau,

- Cholécystite broiement ou brûlure) résistantes aux

- Infarctus du myocarde

antalgiques périphériques : antiépileptiqu

- Ulcère digestif ± antidépresseurs (clomipramine,

- Colique hépatique Anafranil®; amitriptyline, Laroxyl®)

- Causes fréquentes - Spasticité :traitement antispastique

de dysréflexie (QS)

• Territoire sus-lésionnel

- Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

secondaire à l’hypersollicitation des membres supérieurs :

à traiter en urgence car perte d’autonomie.

Rechercher une pathologie intercurrente

Figure 8- Bilan étiologique devant une douleur chez un blessé médullaire.

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